保险申请表 AUTO & HOME 投保人信息保险生效日期名 (请用英文填写)姓 (请用英文填写)婚姻状况婚姻状况单身已婚离婚丧偶出生日期签发日期驾驶证号码职业职位工作年数名(请用英文填写姓(请用英文填写性别男女配偶出生日期配偶驾驶证号码签发日期职业职位工作年数地址(请用英文填写)公寓 / 房号城市(请用英文填写州邮政编码电话号码电子邮箱居住情况自有租住居住年数其他驾驶员信息名(请用英文填写姓(请用英文填写)驾驶员 #1 出生日期驾驶员 #1 驾驶证号码驾驶员 #1 与投保人的关系与投保人的关系本人配偶子女父母亲属其他名(请用英文填写姓(请用英文填写)驾驶员 #2 出生日期驾驶员 #2 驾驶证号码驾驶员 #2 与投保人的关系与投保人的关系本人配偶子女父母亲属其他名(请用英文填写姓(请用英文填写)驾驶员 #3 出生日期驾驶员 #3 驾驶证号码驾驶员 #3 与投保人的关系与投保人的关系本人配偶子女父母亲属其他名(请用英文填写姓(请用英文填写)驾驶员 #4 出生日期驾驶员 #4 驾驶证号码驾驶员 #4 与投保人的关系与投保人的关系本人配偶子女父母亲属其他车辆信息请列出所有需要投保的车辆车辆 #1 – 年份 / 品牌 / 型号车辆 #1 VIN 号码贷款公司(如有车辆 #2– 年份 / 品牌 / 型号车辆 #2 VIN 号码贷款公司(如有车辆 #3 – 年份 / 品牌 / 型号车辆 #3 VIN 号码贷款公司(如有车辆 #4 – 年份 / 品牌 / 型号车辆 #4 VIN 号码贷款公司(如有驾驶记录适用于以上列出的所有驾驶员过去3年内有发生过交通事故吗?是否如果有,共几次?请说明详情过去3年内有交通违章记录吗?是否如果有,共几次?请说明详情补充信息与文件上传请补充任何您认为我们需要了解的信息请上传您目前汽车保险公司的保单声明页(Declaration Page)请上传所有相关页面。您可以上传 PDF、JPG 或 JPEG 文件。Drag and Drop (or) Choose Files房屋保险 HOME您的住所是自有还是租赁?(Do you own or rent your residence?)自有租赁是否有车库?(Do you have a garage?)是否此房产是否用作商业用途?(Is this property used for business purposes?)是否车库可停放几辆车?(How many cars can the garage hold?)建筑年份 (Year Built)房屋面积(平方英尺) (Home Square Footage)楼层数 (Number of Stories)地下室是否装修完成? (Is the basement finished?)是否是否养宠物? (Do you have any pets?)是否T如果是,请注明宠物种类: (If yes, please specify type of pet.)主要供暖燃料类型: (Main heating fuel type)天然气燃油电力丙烷其他其他供暖燃料类型: (Other heating fuel type)油箱位置(如适用): (Oil tank location, if applicable)屋顶类型: (Roof type)屋顶使用年限: (Age of roof)N屋顶最后更换年份: (Year roof was last replaced)供暖系统最后更新年份: (Year heating system was last updated)电气系统最后更新年份: (Year electrical system was last updated)管道系统最后更新年份: (Year plumbing system was last updated)是否有中央空调? (Do you have central air conditioning?)是否到最近消防栓的距离(英尺): (Distance to nearest fire hydrant in feet)房屋保护设备 (Home Protective Devices.)房屋保护设备:(for protective devices)烟雾报警器 — Smoke Detector火灾报警器 — Fire Alarm防盗报警器 — Burglar Alarm自动喷水灭火系统 — Sprinkler System可选保障项目 (Optional Coverage / Endorsements.)可选保障项目:(optional home coverage/features)下水道或排水管堵塞保障 — Water/Sewer Backup地下公用设施线路保障 — Service Line Coverage设备故障保障 — Equipment Breakdown房屋正在出售 — House is for Sale人身伤害责任保障 — Personal Injury Coverage125% 扩展房屋重建成本保障 — 125% Extended Replacement Cost房屋翻修/改造信息 (Home Renovation / Remodeling Information.)翻修或改造年份: (Year of renovation/remodeling)请说明翻修或改造内容: (Please describe the renovation or remodeling.)房屋是否进行过翻修或改造?(Has the home been renovated or remodeled?)是否理赔记录 (Loss History / Claims)过去5年内是否有房屋保险理赔记录? (Any home insurance claims/losses within the past 5 years?)是否如果是,请说明理赔详情: (If yes, please provide claim/loss details.)贷款机构 1 (Mortgagee 1)贷款机构名称: (Mortgagee/Lender Name)贷款号码: (Loan #)Street AddressCityState/ProvinceZIP / Postal code贷款机构 2 (Mortgagee 2)贷款机构名称: (Mortgagee/Lender Name)贷款号码: (Loan #)Street AddressCityState/ProvinceZIP / Postal code请上传您目前的房屋保险保单声明页(Declaration Page)Choose FileNo file chosenDelete uploaded file其他信息:(Additional Information.)提交申请